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阜平县年城乡居民医保政策解读
一、参保缴费
1、参保对象：具有本县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民；取得本县居住证明且未在原籍参加基本医疗保险的非本县户籍人员。以户为单位全员参加。
2、参保时间：每年9月1日至12月20日为下年度集中参保缴费期。
（1）中途参保：未在集中参保缴费期缴费的城乡居民，可以中途参保，中途参保居民需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，并自缴费到账之日的次月起享受城乡居民医保待遇。
（2）新生儿参保：自出生之日起6个月内到户籍所在地城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费，只需缴纳个人缴费部分，可自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。新生儿六个月内未办理参保缴费的，按中途参保规定办理。
二、城乡居民医保基本报销
1、普通门诊
参保居民普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，由家庭共享使用，用于支付在定点乡（镇）卫生院、村卫生室就诊发生的门诊费用，结余资金可结转，但不能冲抵下年参保费用。
2、门诊特殊疾病
（1）门诊慢性病
病种：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。
待遇：实行限额管理。成人居民补偿起付标准为元，学生儿童元；支付比例甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额元。同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额元。
（2）门诊大病：恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）。
学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇：按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。
3、普通住院
（1）起付标准和支付比例：
①参保县域内住院
乡镇卫生院起付标准元，支付比例90%；一级及二级医疗机构起付标准元，支付比例75%。
②参保县域外统筹市域内住院
一级及二级医疗机构起付标准元，支付比例70%；三级医疗机构起付标准元，支付比例55%。
③统筹市域外住院
起付标准2元，支付比例50%。
（2）最高支付限额
符合统筹基金支付范围的医疗费用，个人年度最高支付限额为15万元。
4、重大疾病医疗救治
（1）病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病及脑梗死共22种。
（2）待遇：22种重大疾病患者在重大疾病定点医疗机构就医，可享受重大疾病医疗救治待遇。重大疾病报销不设起付线，最高支付限额不与城乡居民医保个人年度最高支付限额合并计算。其中终末期肾病肾透析、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂9个病种实行定额付费；重性精神病实行按床日定额付费：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂8个病种实行最高限额付费。以上病种医疗费用没有超过最高定额或限额的，按实际发生医疗费用的70%补偿，患者按实际发生医疗费用的30%付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。脑梗死、血友病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费。对属于河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的费用，二级、三级重大疾病救治定点医疗机构分别支付85%、80%，市域外省内三级重大疾病救治定点医疗机构支付75%，其余费用由患者自付。脑梗死封顶线每年城乡居民医保最高支付5万元。
5、生育住院待遇
参保女性居民符合计划生育政策规定，在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用，由城乡居民医保基金按限额标准给予一次性补助。具体标准为：正常产住院分娩元，剖腹产元。
已享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基金不再补助。
6、白内障复明工程待遇
符合“白内障复明工程”救治条件且在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用，按每例元的定额标准给予补助。
三、城乡居民医保大病保险报销
1、支付范围：年度内参保人员发生的基本医疗保险基金支付范围内的合规费用，经城乡居民基本医疗保险统筹基金结算后，累计超过大病保险起付标准以上的个人负担的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。
2、待遇标准：起付线1.2万元，对纳入保障对象的贫困人口（五保、低保、重残）起付线元。起付线以上按医疗费用高低分四段对合规医疗费用进行报销，费用越高报销比例越高。即起付线以上至5万元（含5万元）的报销50%；5万元以上至10万元（含10万元）的报销60%；10万元以上至15万元（含15万元）的报销70%；15万元以上的报销80%。
四、建档立卡贫困人口提高待遇报销政策
1、门诊特殊疾病
参保建档立卡贫困人口门诊特殊疾病补偿不设起付线。门诊特殊慢性病支付比例为75%，最高支付限额是每人每年元；门诊特殊大病支付比例是90%，最高支付限额是每人每年15万元。
2、普通住院
（1）起付线：参保建档立卡贫困人口普通住院起付线均降低50%。即参保县域内的乡镇卫生院50元，一级及二级医疗机构元，三级医疗机构元。参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构元，三级医疗机构元。统筹市域外医疗机构元。
（2）补偿比：参保县域内定点医疗机构住院提高到90%；其余未变，即参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构70%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。
3、大病保险
取消大病保险费用支付起付线，各段支付比例分别提高10%，累计最高支付限额为50万元。
五、60岁以上参保农村居民（仅限13个乡镇参保人员，社管会参保的除外）县域内住院治疗发生的合规费用%予以补偿
1、补偿对象：阜平县13个乡镇参加当年城乡居民医保的农村居民中60周岁（以身份证为准）以上人员。
2、补偿范围：60岁以上参保人员在县域内城乡居民医保定点（仅限县、中两院）住院治疗发生的费用在按规定获得城乡医民医保基本补偿、市大病保险补偿、建档立卡贫困人口提高待遇补偿后，个人负担的合规医疗费用%予以补偿。
六、大病再补偿
1、补偿对象：阜平县13个乡镇参加当年城乡居民医保的农村居民（在社管会参保的除外）。
2、补偿范围及标准：
（1）住院再补偿：参保农村居民患大病住院发生高额医疗费用，按规定获得城乡居民医保基本补偿、市大病保险补偿、建档立卡贫困人口提高待遇补偿、60岁以上参保人员%予以补偿后，个人年度累计自付合规医疗费用达到1万元的，1万元以上部分按80%补偿，封顶线20万元。
（2）慢性病再补偿：参保农村居民患特殊慢性病发生高额医疗费用，按规定获得城乡居民医保基本补偿、市大病保险补偿、建档立卡贫困人口提高待遇补偿后，个人年度累计自付合规医疗费用达到元的，元以上部分按80%补偿，封顶线2万元。
阜平县医疗保险管理中心
年6月2日
编辑制作：刘 洁
信息来源：阜平县医疗保险管理中心
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