单侧隐裂鼻畸形修复术

单侧隐裂鼻畸形修复术

陈小平,林金德,王昕,吴旋,高侠

隐裂的临床特征主要为裂隙局限于唇红或红白唇交界处，尽管口轮匝肌不连续，但唇白嵴和上唇皮肤完整,畸形仍以歪鼻和鼻基塌陷为主。

手术方法

垫高鼻翼基底

在口内上颌尖牙前庭沟处横行切开约2.5cm，于骨膜下分离，显露梨状孔外缘；将成品的新月形Medpor植入体修整合适后浸入庆大霉素盐水中,再置入梨状孔外缘凹陷的上颌骨表面,用6mm钛钉固定,使两侧鼻翼脚等高(图1)。

鼻锥截骨+软骨移植鼻尖成形+鼻基Medpor置入示意

歪鼻整复

手术入路采用开放术式，在鼻小柱底部与上唇人中凹连接处设计“V”形切口，沿鼻小柱两侧边缘、鼻孔缘内上份的前庭皮肤切开，将软骨与皮肤、皮下筋膜肌肉层分离，暴露范围上达侧鼻软骨，下至鼻翼软骨内侧脚全部，两侧可达鼻翼软骨外侧脚，掀起鼻小柱、鼻尖皮肤，形成鼻尖、鼻小柱皮瓣。用骨膜剥离器在两侧鼻侧软骨、鼻骨、鼻中隔部位经鼻背中线交汇连接处向头端分离软骨膜、骨膜附着处，充分显露鼻锥结构。

鼻锥截骨以专用骨凿先行鼻背斜形截骨，再由梨状孔到鼻骨顶端的骨缝处将鼻骨与上颌骨连接处凿断，用鼻骨复位钳用力揿压，使两块鼻骨在鼻骨顶端的中线骨缝处折裂并向中线靠拢，移动鼻锥，使鼻梁居中，鼻背宽度也随之变窄。

软骨切取在鼻尖部两侧鼻翼软骨中间分离，暴露鼻中隔软骨，仔细分离其两侧黏骨膜显露鼻中隔软骨。取鼻中隔软骨约3.0cm×2.0cm，用生理盐水纱布包裹保温备用。注意鼻中隔背部及尾部至少需保留8～10mm的“L”形支架。

软骨移植将切取的鼻中隔软骨制备成“L”形软骨片（大小不够可拼接），在健侧鼻侧软骨与鼻中隔软骨之间插入并缝合固定，下端延伸到鼻翼软骨穹窿之间，根据鼻尖、鼻小柱形态及组织张力调整软骨位置，再与两侧鼻翼软骨穹窿缝合固定。鼻中隔偏斜矫正后，以“L”形软骨的短臂作为鼻小柱中间支撑杆，将鼻翼软骨内侧脚缝合固定在支撑杆上，根据患侧内侧脚短缺程度，在鼻翼软骨外侧脚切断，缝合在支撑杆上，以加高短缺的内侧脚，同时将离断的外侧脚向中央缝合，使患侧鼻翼得到加强。如果鼻翼向下外移位，可将外侧脚向上缝合固定于侧鼻软骨上。为获得更好的鼻尖外形，可以根据需要行盾形或帽状软骨移植，若软骨不足，可切取耳软骨补充。对单侧唇腭裂患侧鼻翼过于扁平者，可将“L”形软骨的短臂支撑杆弯向该侧，并移植一片软骨覆盖于发育不全的鼻翼软骨上缝合固定，可使两侧等高。

缝合将鼻尖、鼻小柱皮瓣向鼻尖推进，无张力覆盖在鼻尖部，皮瓣远端固定于鼻小柱下端，鼻小柱下近上唇处的“V”形切口做“Y”形缝合，一般2针即可，其余切口准确对位缝合。

鼻部外固定两鼻孔内放置裹以油纱布的支撑固定鼻管，使鼻中隔与软组织贴合。观察形态满意后，用胶布粘贴固定，再用热塑板加温软化后依鼻背外形制成鼻夹板，做可靠固定。

术后处理切口部位涂抗生素软膏，常规给予抗生素3～5d，术后7d拆线，1～2d取出鼻腔内固定物，2～3周去除外固定鼻夹板。嘱患者在2个月内勿带框架眼镜。

隐裂鼻畸形虽然涉及鼻部和下唇的大部分解剖结构,但以鼻部畸形最为明显。鼻部畸形整复是隐裂修复手术的重点和难点。外鼻是由骨和软骨构成支架。骨性支架包括鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部。软骨支架由鼻翼软骨、鼻侧软骨和鼻中隔软骨构成。唇裂鼻畸形的病因学研究表明：唇腭裂患者存在骨性裂隙，患侧梨状孔区骨质发育不良或缺乏，鼻翼基底则缺乏有效的支撑结构。当梨状孔患侧的骨台阶高度不够,即“三角支架”发生倾斜，这一倾斜改变不仅造成鼻翼畸形和鼻翼基底塌陷,同时累及鼻中隔,使其斜向健侧产生歪鼻。

单侧隐裂鼻畸形主要表现为鼻的全方位不对称：①鼻背及鼻尖偏斜。鼻背、鼻尖不正，鼻中隔弯曲，鼻小柱偏斜，鼻翼软骨内侧脚较健侧短，外侧脚较健侧长。②患侧鼻翼基底过低。因患侧鼻翼基底塌陷、鼻穹窿扁平、鼻翼弯曲、鼻孔边缘向下前方移位，致患侧鼻孔扁平。

鼻尖成形术中，支架移植最好使用自体软骨，只有在自体软骨无法或不足以利用时才考虑其他材料。自体软骨具有鼻尖部容量增加和结构支撑两种功能,而人工合成材料只能用于前一目的,用于后一目的往往因为有很高的外露发生率而不被接受。常用的自体软骨有鼻中隔软骨、耳郭软骨、肋软骨等。一般认为，自体鼻中隔软骨为最佳。置入软骨时不必拘泥于固定形状，应当依畸形程度灵活选择，伞形、“T”形、贝壳形、盾形、菱形、梭形均可，只要能达到效果即可。

术后即时制作鼻夹板行外固定非常重要。鼻夹板要准确可靠，不可偏移。应按预定位置固定，注意不能过分加压，以免造成鼻部皮肤表面坏死。

精细鼻塑形需要在开放性切口下进行，开放性切口不仅直观和有利于精确定位，而且若鼻小柱部位皮肤短缺，可以通过V-Y改形从唇部获得更多的皮肤。另外，通过开放性切口，将鼻中隔尾端摆在正中位置缝合固定十分方便。