成人唇腭裂上颌后缩的分类和治疗方法

本文原载于《中华整形外科杂志》年第32卷1期

目的对需要正颌外科治疗的唇腭裂上颌后缩的患者进行分类，并提出相应的手术方法。方法年1月至年5月，共收治唇腭裂上颌后缩患者12l例，并进行了唇腭裂正颌外科治疗。按照以下标准选择病例：①男性≥16岁，女性≥14岁；②不伴有全身系统性疾病及其他遗传性疾病，诊断为非综合征的唇腭裂患者；③除唇裂及腭裂修复术外未行其余手术，此次手术前未经正颌正畸治疗；④除唇腭裂区，颅面部无其他结构异常。记录患者上颌骨形态及修复方式。结果93例患者符合要求，根据牙列拥挤度分为I和Ⅱ类。I类：牙量与牙槽骨量相对协调，牙列拥挤度≤4mm(轻度拥挤)，其中上颌骨所需前移距离≤6mm，为Ia型(36例)，上颌骨所需前移距离6mm，为Ib型(28例)。Ⅱ类：牙量与骨量不协调，拥挤度4mm(中度或重度拥挤)，模拟前份牵引成骨完成后，前牙反颌得到矫正，为lIa型(23例)，而前牙反颌未得到矫正，为IIb型(6例)。Ia型采用LeFortI型截骨前移术，Ib型采用LeFortI型截骨牵引成骨术，IIa型采用上颌骨前份截骨牵引成骨术，而IIb型采用LeFortI型截骨前移合并前份截骨牵引成骨术的方法进行治疗。术后所有患者面型均满意，咬合关系维持良好。结论对需要进行正颌外科治疗的唇腭裂上颌后缩患者，根据上述方法进行分类，并采取相应的手术方法，可以获得较好的治疗效果。

25％～60％的唇腭裂患者在生长发育期或生长发育完成后，出现上颌骨在三维方向上的发育不足，绝大多数在发育成熟之后需要接受正颌外科治疗以解决颌骨畸形问题。手术方式包括传统LeFortI型截骨前移和上颌牵引成骨。多数文献报道采用上颌骨整体前移进行治疗，虽然可使患者获得较好的外部形态，但术后第l磨牙关系常表现为安式Ⅱ类，咬合功能并不理想旧引。这是由于唇腭裂患者除了上颌骨位置后移外，还有上颌骨尤其是上颌骨前份发育不足，整体前移只是解决了上颌骨位置后移的问题，所以将上颌骨进行整体前移的手术方法并不是适合所有的唇腭裂上颌后缩的患者。因此很有必要对唇腭裂上颌后缩进行分类，并依据分类采用不同的治疗方法。

1资料与方法

一、病例选择

年1月至年5月，共收治唇腭裂上颌后缩例，从中筛选出符合条件的患者93例，其中男性54例，女性39例。纳入标准：①男性≥16岁，女性≥14岁，此阶段患者矢状向即横向发育已基本完成；②不伴有全身系统性疾病及其他遗传性疾病，诊断为非综合征的唇腭裂患者；③除唇裂及腭裂修复术外未行其余手术，此次手术前未经正颌正畸治疗；④除唇腭裂区，颅面部无其他结构异常。排除标准：①男性16岁，女性14岁；②伴有全身系统性疾病或其他遗传性疾病以及颅面部其他结构异常等；③诊断为综合征性唇腭裂；④已行正畸或正颌手术治疗上颌后缩。

二、分类

我们从93例唇腭裂患者上颌骨位置和发育的情况出发，对其进行了分类。根据牙列拥挤度。分为I和Ⅱ类。I类：牙量与牙槽骨量相对协调，牙列拥挤度≤4mm(轻度拥挤)，其中上颌骨所需前移距离≤6mm，为Ia型，上颌骨所需前移距离6mm，为Ib型。Ⅱ类：牙量与骨量不协调，拥挤度4mm(中度或重度拥挤)，模拟前份牵引成骨完成后，前牙反颌得到矫正，为11a型，若前牙反颌未得到矫正，则为IIb型。

三、手术方法

(一)Ia型：选择传统LeFortI型截骨前移术。于上颌前庭沟处，自一侧第1磨牙至对侧第1磨牙切开，切透黏骨膜，白骨膜下剥离，暴露截骨范围。距上颌牙齿根尖上至少5mm，用牙科钻自梨状孔边缘，向后跨过尖牙窝、颧牙槽嵴，截至翼上颌缝，弯凿离断翼上颌缝，折断降下上颌骨段。置入咬合导板，移动上颌至预定位置，用钢丝结扎、固定上下颌，两侧梨状孔边缘、颧牙支柱区以L型钛板固定。

(二)Ib型：采用牵引成骨的方式将上颌骨整体逐渐前移。截骨方式同Ia型。患者双侧梨状孔边缘打孔后置人牵引钩，于两侧颞顶部耳平面上方约5cm处定点，以此为起点，向前后每隔1cm各设计2个点，5点连成略向头侧倾斜的直线。切开头皮，以血管钳剥离皮下组织直达骨膜，每个孔内固定一带螺纹的钛钉，通过这10个钛钉将牵引支架的半圆形头架固定在颅骨上，再将牵引支架的垂直和水平棒及2个螺杆安装完毕。将钛镍记忆合金弹簧安装在牵引支架上，弹簧一端连接钛钩，一端连接在牵引支架的螺杆上，通过旋转螺杆的螺母调节弹簧的长度。对伴有下颌前突的患者，也可采用改良的阶梯状LeFortI型截骨前移，同时实施下颌骨矢状劈开截骨后退的方法，并将截去的下颌骨外板植入上颌前移后的间隙中。

(三)11a型：均进行了上颌骨前份截骨，包括水平截骨线，即从一侧上颌第2前磨牙至另一侧上实施了下颌矢状劈开截骨后退术，术后随访6—24个月(图1)；Ib型患者28例，术后随访8—48个月(图2)；1Ia型患者23例，术后随访8～36个月(图3)；IIb型患者6例，术后随访3一12个月(图4)，术后所有患者面型均满意，咬合关系维持良好。颌第2前磨牙，以及两侧第2前磨牙和第1磨牙之间的垂直切口，手术5d后，开始以每天1mm的速度向前牵引，早、晚各0．5mm，至术前设计的位置或术后相对理想的位置，术后固定期约为3个月或更长。

(四)IIb型：需辅以上颌骨整体前移。术中截骨线包括了传统的LeFortI型截骨和双侧上颌第2前磨牙和第1磨牙之间的垂直切口。首先将上颌骨按LeFortlI型截骨线整体前移至术前设计位置，打孔标记，再做垂直切口将上颌骨分为前、后2部分，然后将后分上颌骨按标记做坚强内固定，而前份上颌骨术后做牵引成骨前移。

2结果

93例中Ia型患者36例，其中10例患者同时实施了下颌矢状劈开截骨后退术，术后随访6—24个月(图1)；Ib型患者28例，术后随访8—48个月(图2)；1Ia型患者23例，术后随访8～36个月(图3)；IIb型患者6例，术后随访3一12个月(图4)，术后所有患者面型均满意，咬合关系维持良好。

3讨论

医源性、功能性或适应因素及内在发育性因素，常导致唇腭裂患者上颌骨在三维方向上发育不足。Ozturk和Cura、Hoist等、Fudalei等对唇腭裂患者头颅进行测量后，发现其上颌骨不仅相对于颅底位置后移，而且前、后向长度也相对较短，Fudalei等还认为上颌骨位置后移和发育不足对其突度不足的影响不同，分别为40％和60％，即发育造成的影响更大。我们课题组通过三维测量软件对唇腭裂上颌后缩患者的颌骨形态进行了测量，结果也表明上颌骨发育不足是导致唇腭裂患者上颌后缩的主要原因。因此，唇腭裂上颌后缩患者存在上颌骨位置后移和发育不足，在进行正颌外科治疗时，要考虑这两方面的问题。

上颌骨发育不足导致上颌骨牙列拥挤，我们据此提出了明确的分类方法，为手术方案的选择提供参考。牙列拥挤是由于牙量与骨量不协调，牙量大于骨量及牙弓长度不足以容纳牙弓中全部牙齿引起。牙列拥挤度即牙弓应有弧形长度与牙弓现有弧形长度之差，或必需间隙与可利用间隙之差，可分为3种程度：①轻度拥挤，牙弓拥挤度为2—4mm。②中度拥挤，牙弓拥挤度为4—8mm。③重度拥挤，牙弓拥挤度超过8mm。必需间隙是指第1恒磨牙以前牙弓内所有牙齿牙冠近、远、中径之总和，可用游标卡尺直接在模型上测量。可利用间隙是指第1恒磨牙前部牙弓弧形长度，可用直径为0．5mm黄铜丝从一侧第1恒磨牙的近、中触点开始，沿位置正常的触点及排列正常的切牙切缘弯，至对侧第1恒磨牙的近、中触点，呈一规则弧形，测量此长度即得牙弓现有弧形长度。术前由整形外科、正畸和修复科医师一起对患者进行会诊，并根据患者的需求，决定是否修复其缺失牙、畸形牙及其修复方式，由此便可获得患者最终应有的牙弓间隙(牙量)与现有牙弓量(骨量)的对比结果，并可决定是否需要行前份牵引成骨，并据此将患者归为I类和Ⅱ类，再根据所需前移的距离是否超过6mm将I类分为a型和b型，根据术前模拟前份牵引成骨完成后，前牙覆合覆盖是否矫正到位将Ⅱ类又分为a型和b型。Ia型采用LeFortI型截骨前移，Ib型采用LeFortI型截骨和牵引成骨，IIa型采用前份截骨牵引成骨，Ⅱb型采用LeFortI型截骨前移合并前份截骨牵引成骨。

对于I类患者，牙量和骨量相对协调，拥挤度2mm或为2～4mm，正畸医师可直接通过邻面去釉、扩弓、切牙唇向移动等正畸方法去除牙列拥挤，只需行LeFortI型截骨整体前移矫正颌骨畸形。对于非唇腭裂患者而言，LeFortI型截骨向前移动的距离10mm时，术中可顺利地导人咬合导板，复发率为10％。但对于唇腭裂患者而言，由于手术所造成的瘢痕组织的牵拉，严重限制了上颌骨向前移动的距离，当超过6mm时，术后复发率会明显增加。同时，上颌骨前移距离增加可能会对腭咽闭合功能造成影响。所以我们认为当上颌骨向前移动的距离小于6mm时，可行传统LeFortI型截骨前移术。当向前移动的距离超过6mm时，可行牵引成骨术。大量研究结果表明，传统LeFortI型截骨在治疗唇腭裂上颌骨发育不足的患者时，复发率高达25％～50％。Chua等和Erbe等通过5年随访发现传统正颌方法组在水平方向上的平均复发率为40％左右。而在对牵引成骨治疗的随访研究中，Chua、Rachmiel以及Wilfang等刚的结果显示患者在水平方向上的复发率仅为5％-8％，平均牵引距离增大，复发率却更小，一般认为这是由于在牵引成骨的过程中软组织发生了缓慢地适应性改变，对上颌骨向后的反作用力较小所致。虽然Figeroal等在应用RED支架牵引治疗的研究中，发现术后的复发率仍达20％～30％，但是他们认为这是因为下颌骨向前生长所导致的假性复发。对于有些合并下颌骨前突的患者，也可采用改良上颌梯形截骨合并下颌矢状劈开截骨后退的方法，将下颌骨截除的外板植入上颌骨向前移动后遗留的间隙中，防止复发。

Ⅱ类患者牙列拥挤，或者由于先天性牙发育不全、畸形牙、牙齿缺失等需要应有的间隙做修复治疗。患者牙量大于骨量，拥挤度大于4mm，需要通过前份截骨牵引来扩大牙弓的周径。Block等。1副和ALtuna等于年最早提出采用上颌骨前份截骨牵引来矫正牙列拥挤，Liou等逐渐将这一方法用于唇腭裂患者并获得成功，Kim等更是从前颌骨发育不足的角度提出了前颌骨截骨牵引的依据，我们课题组研究结果也表明唇腭裂上颌骨的发育不足主要表现在上颌骨前份。所以我们选择通过前份截骨牵引来增加牙弓周径。根据模拟软件及外科模型模拟牵引成骨后前牙反颌是否得到矫正，将Ⅱ类分成了Ⅱa型和IIb型。IIa型患者，在术前模拟牵引完成后，上下颌关系就可达到较理想的位置，只需单纯前份截骨牵引即可。而IIb型患者，当模拟牵引完成后，已有足够的空间排齐牙列并提供修复所需的间隙，但上颌前牙反颌仍然没有得到矫正，此时就需要结合传统LeFortI型截骨前移的方法，首先将上颌前徙至合适的位置，再开始前份截骨牵引，最终使上下颌骨关系达到较理想的状态。

(收稿日期：-06-10)