口轮匝肌垂直褥式缝合法重建人中嵴修复单侧唇裂术后继发畸形
王淑琴，谭谦，周宏礽，许澎，郑东风，吴杰
单侧唇裂继发畸形是唇腭裂序列治疗中非常重要的一环，治疗的效果直接决定了患者最终的外貌和形象。凹陷的人中和隆起的人中嵴可使上唇外观更富立体感，而再造逼真的人中嵴，使人中嵴两侧对称，人中凹显现是治疗的难点之一，也是治疗中容易被忽略的问题。笔者通过对60例单侧唇裂术后鼻唇畸形患侧人中嵴不显或凹陷的患者行Ⅱ期手术修复时，在口轮匝肌功能复位的基础上，利用患侧人中嵴处口轮匝肌垂直褥式折叠缝合重建人中嵴，取得满意效果。
手术方法
1%利多卡因（含1∶10万肾上腺素）患侧眶下神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉。上唇瘢痕的处理：根据患侧上唇皮肤的松紧切除皮肤组织，内侧切口尽可能靠近鼻小柱旁，这样术后切口位置恰在嵴上。口轮匝肌的处理：沿手术切口充分从皮下和黏膜下分离口轮匝肌，尤其是裂隙外侧分离要宽，然后将切口两侧异位口轮匝肌功能性复位，在口轮匝肌功能复位的基础上，用亚甲蓝标记人中嵴处缝合口轮匝肌的宽度，口轮匝肌全层垂直褥式缝合，这样即形成人中嵴处肌肉隆起，而且肌层相对较紧，皮肤层相对松弛，切口分层间断外翻缝合后皮肤张力较小。见图1。对于术前患侧人中嵴凹陷的患者，在切除瘢痕时视情况保留一定的皮下瘢痕组织以增加人中嵴处局部的组织量，术后患侧人中嵴处隆起，人中凹显现，与健侧基本对称。
图1口轮匝肌垂直褥式缝合法重建人中嵴示意
a.上唇瘢痕解剖面
b.切除瘢痕后保留部分去表皮瘢痕组织
c.瘢痕两侧边缘真皮层与口轮匝肌层分别游离以减少切口张力
d.设计需要折叠的口轮匝肌的宽度
e.垂直褥式隆起缝合口轮匝肌
图2口轮匝肌垂直褥式缝合法重建人中嵴前后对比
a.术前
b.术后即刻
讨论
从解剖学上讲，上唇是一个复合性解剖结构，由唇弓、人中嵴、人中凹组成。RALatham和TGDeaton（年）在对上唇的肌肉解剖研究中发现，上唇口轮匝肌纤维有相当部分经上唇中央互相交叉后附着在对侧上唇人中嵴的皮肤下，上唇的口轮匝肌纤维一般分为3组，发生于其下的骨组织的肌纤维、从外侧颊肌起源的肌纤维以及提上唇肌的肌纤维。JBriedis和ITJackson（年）报道，口轮匝肌分为深浅两层，深层在中线交叉止于对侧，浅层在人中皮肤的深面互相交叉附着于对侧人中嵴的皮下。因此，人中嵴与人中凹不显，均与口轮匝肌附着点异位有关。另外，与局部组织量的不足亦有一定的关系。
从美学角度看，人中是上唇正中较为明显的体表解剖结构，它的缺失或者异常，会影响上唇外形。以往多利用患侧上唇纵行缝合的切口模拟人中嵴，最终形成的人中嵴要么过于平坦，要么形成一瘢痕凹槽，很难形成稍隆起的人中嵴形态。因此，利用唇裂修复术式附加上唇瘢痕切除术，很难获得逼真生动的上唇外观，尤其对于单侧唇裂患侧人中嵴不显或凹陷的患者，很难达到满意的上唇外观。单侧唇裂术后患侧人中嵴不显畸形，其实质归于口轮匝肌附着点异位以及人中嵴处程度不等的组织量的不足。功能性复位口轮匝肌并保持其一定的张力，在口轮匝肌功能复位的基础上，利用口轮匝肌垂直褥式折叠缝合造成人中嵴处肌肉肥厚，以此来填充人中嵴处的组织量不足，对于术前患侧人中嵴凹陷明显的患者，手术时适当保留部分人中嵴切口处皮下瘢痕组织，对增加局部组织量有一定的帮助，从而达到再造隆起的人中嵴的效果。
手术中应注意的问题：
①上唇皮肤的切除量对人中嵴的偏斜有一定的影响，皮肤切除过多将引起人中嵴术后向患侧偏斜。因此，手术中既要将瘢痕尽量切除，又要不使术后人中嵴偏斜，建议皮肤切除宽度以3～5mm为宜。
②术中皮下肌肉的分离要超出再造人中嵴处口轮匝肌褥式缝合的宽度，主要向患侧皮下分离，向健侧分离不超过健侧人中嵴。
③口轮匝肌行褥式缝合时，缝合要深，建议口轮匝肌全层缝合，而且最好用不可吸收缝线缝合，以避免缝线脱落造成人中嵴消失。
④建议术中患侧人中嵴处口轮匝肌的厚度以略高于健侧人中嵴为宜。
总之，在口轮匝肌功能复位的基础上，利用口轮匝肌垂直褥式折叠缝合重建单侧唇裂术后患侧人中嵴，根据健侧人中嵴的丰满度决定患侧口轮匝肌垂直褥式缝合的宽度，利用肌肉组织折叠，部分患者保留部分人中嵴处皮下瘢痕组织，填补了患侧人中嵴处组织量的不足，为进一步提高唇裂术后继发畸形矫治的质量提供了解剖基础和可能，术后随访效果满意，值得临床推广应用。
当前时间： 
E-Mail: