唇裂鼻畸形

单侧唇裂鼻畸形的临床分型

和修复方法的研究

王苗苗，蔡景龙，公茂来

刘振中，张基勋，李毅

本组共36例患者，轻度7例，表现为患侧鼻小柱高度约占鼻高的1/2～2/3，鼻尖轻度低平，患侧鼻翼外侧脚轻度水平外移，鼻翼轻度塌陷，无齿槽嵴裂和口鼻瘘；中度12例，表现为患侧鼻小柱高度约占鼻高的1/3～1/2，鼻尖圆顿低平，患侧鼻孔较宽，鼻翼外侧脚外移低陷，多伴有唇畸形，无明显的齿槽嵴裂和口鼻瘘；重度17例，表现为患侧鼻小柱高度小于鼻高的1/3，鼻尖显著低平，鼻孔扁平，严重的患侧鼻孔基底凹陷和鼻翼外侧脚向外下后方移位，并伴有唇畸形和明显的齿槽嵴裂及口鼻瘘。

手术方法

轻、中度唇裂鼻畸形患者一般采取局部浸润麻醉，如与唇畸形一起修复，则多采取眶下孔神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉；重度者，多与唇畸形、齿槽嵴裂和口鼻瘘一起修复，采用全身麻醉。术前均进行常规全身检查及局部检查，排除手术禁忌证。重度唇裂鼻畸形患者需行上颌骨CT或X线检查，观察上颌骨发育情况。

轻度唇裂鼻畸形

以鼻翼悬吊和鼻小柱延长为主。沿两侧鼻孔缘和鼻小柱做燕形切口，切开皮肤及皮下组织，显露两侧鼻翼软骨，并将患侧鼻翼软骨用1-0丝线悬吊于健侧鼻背软骨上1～3针，缝合两侧鼻翼软骨内侧脚，使患侧与健侧达同等高度。鼻小柱行“V-Y”皮瓣推进，覆盖创面，获得延长。

2.2中度唇裂鼻畸形

以鼻翼悬吊、鼻小柱延长、组织游离及复位为主。鼻翼悬吊、鼻小柱延长方法基本上同轻度唇裂继发鼻畸形。充分游离鼻翼软骨后，将患侧鼻翼软骨悬吊缝合在患侧和健侧鼻背软骨上，上提患侧鼻翼外侧脚，同时抬高鼻尖。鼻孔基底部做“Y”形切口，解剖鼻肌起点，将部分鼻肌翼部向内缝合到前鼻棘骨膜上，鼻基底“Y-V”推进，缩窄鼻基底。对于鼻基底较宽者可设计不等边“Z”成形术，将鼻翼外侧脚向内移位，或可直接切除部分鼻底凹陷组织，缩小鼻孔基底。可做鼻翼外侧脚的“V”形切口，行“V-Y”皮瓣推进缝合，向内上推进鼻翼外侧脚，矫正鼻翼外侧脚下移畸形。注意：术中应充分松解患侧鼻翼软骨外侧脚与梨状孔边缘及上颌骨骨膜间的粘连，将鼻肌翼部肌束于起始点处离断，重建鼻翼肌的解剖位置，以加强缩窄鼻基底和形成满意的鼻面角，矫正塌陷的鼻孔基底。

2.3重度唇裂鼻畸形

多与唇畸形、齿槽嵴裂一并修复，以鼻翼悬吊、鼻尖支撑、组织游离及复位、修复口鼻瘘、齿槽嵴裂和鼻孔基底骨移植方法为主。无口鼻漏和齿槽嵴裂者，主要方法同中度唇裂鼻畸形修复，注意沿上唇部瘢痕两侧切开，去除瘢痕表皮层，保留瘢痕真皮层，以备修复人中嵴；继而沿黏膜瘢痕切开，达其基底部，分别在皮肤、黏膜与口轮匝肌之间游离，切断止于梨状孔周围鼻翼外侧基底和鼻小柱基底的口轮匝肌异位附着点，将肌纤维复位缝合，悬吊在鼻前嵴或鼻小柱根部，修复鼻基底畸形。同时通过采用“Z”成形、“V-Y”推进或MillardⅡ式旋转推进瓣，修复上唇过短、人中缺如、口哨畸形、唇珠缺如及唇弓消失等唇部畸形。伴有口鼻漏和齿槽嵴裂者，应先行口鼻瘘、齿槽嵴裂修复。对鼻翼软骨发育较差、鼻翼畸形较重，单纯采用鼻翼软骨分离、复位及悬吊和鼻基底植骨的方法仍难以获得较好效果者，我们在上述手术基础上采用耳软骨或鼻中隔软骨移植方法，将移植软骨修整缝合固定在适当位置，以进一步修复鼻小柱、鼻尖及鼻翼外形。

2.4术后处理

术后每日清理创面，保持创面清洁；外涂红霉素眼膏或其他抗生素预防感染；唇弓固定7～10d，减少切口张力；全身应用抗生素及促进愈合药物3～5d，防止感染和促进切口愈合；5d间断拆线，7d全拆缝线。拆线1周后应用疤复新、瘢痕止痒软膏、康瑞宝、丹芎瘢痕涂膜或疤痕贴预防瘢痕增生，应用半年以上。必要时行鼻孔硅胶管支撑3～6个月。

唇裂鼻畸形修复方法探讨唇裂鼻畸形患者的鼻部畸形各不相同，鼻部重建精细而复杂，因此其整形应根据每个患者的具体情况实施个体化的手术修复方案，总的原则是兼顾鼻部基底支撑、鼻框架结构和美学修复三个方面，以病理解剖为基础，最大程度的恢复其正常解剖位置及形态，达到美容的目的。鼻底的塌陷是由于软组织缺损、异位以及骨性结构的发育不良共同导致。对骨、软骨、肌肉进行全面整复，创造一个良好的鼻基底平台，是鼻成形术的基础。轻、中度鼻底塌陷、外移可通过局部组织的内收上提及旋转推进取得良好的效果；但针对重度鼻底塌陷，只有在鼻基底骨骼缺损得到矫正的基础上，鼻成形术才能收到良好的效果。本研究将轻、中、重度鼻底塌陷分别归到唇裂继发轻、中、重度鼻畸形中。通过手术改变其异常附着，进行内聚折叠缝合，既可抬高鼻底，亦可实现鼻周表情肌动力平衡的重建,可明显改善鼻畸形的修复效果，同时获得良好的上唇外形，在中重度唇裂鼻畸形修复中具有重要意义。

本研究特别重视在中、重度唇裂鼻畸形修复中，对鼻底部位口轮匝肌的修复。鼻三角框架主要依靠鼻翼软骨、鼻中隔软骨、鼻骨的支撑，鼻中下1/3的修复对维持鼻的外观尤显重要。外鼻下端由鼻肌翼部、鼻肌中隔部与鼻翼软骨形成的环状结构，鼻翼软骨环的完整构成了外鼻下端整体的力学平衡，是外鼻形态维持的重要解剖基础。鼻翼软骨肌肉环遭到破坏，可导致鼻肌翼部和横部的鼻两侧肌力不均衡，诱发并加剧鼻中隔偏曲、鼻翼外展移位、鼻孔宽扁、鼻锥体倾斜的发生。因此，我们在临床操作中通过充分游离松解患侧鼻翼软骨，将其悬吊复位，切断异位鼻肌翼部肌束，向内转移至鼻前棘并固定，矫正宽大的鼻底以形成双侧对称的鼻孔。对于鼻翼软骨发育不良、鼻中隔软骨短小或偏曲的患者，单纯采用鼻翼软骨游离、复位及悬吊的方法难以获得良好的修复效果时,此时采用自体耳软骨或鼻中隔软骨移植方法，将移植软骨修整并缝合固定在适当位置，进一步修复鼻小柱、鼻尖及鼻翼外形。

从美学角度讲，除了鼻框架的非正常形态，鼻唇部瘢痕的形成也给患者带来不满。我们在唇裂继发畸形矫正以后，注重通过局部药物的应用来防治瘢痕形成，有助于提高治疗效果。唇裂畸形的表现因人而异，手术设计和过程应讲求个体化原则，视畸形情况灵活调整，以最小的创伤获得最佳的治疗效果。