自体肋软骨修复单侧唇裂腭裂继发复杂唇鼻畸

自体肋软骨修复单侧唇裂腭裂继发复杂唇鼻畸

本文原载于《中华医学美学美容杂志》年第21卷第06期

摘要

目的探讨自体肋软骨修复单侧唇裂腭裂继发复杂唇鼻畸形的临床效果。

方法采用自体肋软骨作为支架材料，对17例单侧唇裂腭裂术后继发复杂鼻畸形、唇畸形及口鼻瘘患者，行同期修复，术后随访3个月至2年，评价手术满意度。

结果17例患者手术均获成功。14例患者手术效果十分满意，3例基本满意，无不满意患者。

结论应用自体肋软骨修复单侧唇裂腭裂继发复杂唇鼻畸形是一种较理想的方法，临床效果满意。

唇裂腭裂患者经早期手术修复后，唇鼻外形仅得到基本矫正，青春期后常继发复杂的唇畸形、鼻畸形和口鼻瘘，严重影响面部美观和日常生活。年12月至年12月，我们采用自体肋软骨作为支架材料，对17例单侧唇裂腭裂术后继发复杂鼻畸形、唇畸形及口鼻瘘患者，行同期修复，取得满意的临床效果。

一、临床资料

本组17例，男9例，女8例，年龄18～32岁。左侧12例、右侧5例，皆为唇裂腭裂修复术后继发复杂严重的唇、鼻畸形和口鼻瘘患者。采用自体肋软骨作为修复材料，对其进行同期修复。

本组唇畸形、鼻畸形主要有：鼻尖低平，鼻小柱短小偏斜，患侧鼻翼塌陷，鼻翼外侧脚基底凹陷，鼻中隔鼻小柱移位，患侧鼻孔大而不规则，患侧鼻腔内鼻嵴形成；上唇瘢痕较宽，唇红缘不齐，口哨样畸形，唇峰不显，唇珠缺乏。

二、手术方法

1．取自体肋软骨：

利多卡因局部肿胀麻醉。选右侧第5～7肋，设计平行于肋骨的手术切口，长3cm。切开皮肤、皮下组织、钝性分开胸壁肌肉，切开软骨膜，钝性剥离软骨前方及两侧，用雕刻木器的铲刀，根据需要铲取肋软骨(注意仅铲取肋软骨厚度的3/5～4/5)备用(图1A)。

图1手术方法　A．用铲刀铲取自体肋软骨　B．鼻软骨支架设计　C．口鼻瘘暴露Fig1Surgicalprocedures：　A.autologousribcartilagewasgotbyascraperknife.　B.restorenasaltrianglesupport.　C.exposeoronasalfistula.

2．鼻畸形的修复：

采用经鼻小柱基底的飞雁形切口，充分暴露鼻翼软骨内外脚和侧鼻软骨，并将黏膜与鼻中隔软骨分离，综合评估鼻部软骨畸形情况。此类患者多有鼻梁低平，鼻小柱短小，鼻中隔软骨及患侧鼻翼软骨发育不良，患侧鼻翼外侧脚外移，鼻部三脚架偏斜倒塌。将自体肋软骨雕刻成长条形、南瓜籽形、柳叶形、半环形，移植于相应部位，加强或修补鼻小柱、鼻尖、鼻梁及患侧鼻翼，重建鼻部软骨支架(图1B)。选取长条形软骨立于鼻中隔软骨前方，两侧鼻翼软骨内脚之间，下端埋入鼻底并缝合固定，中部与两侧鼻翼软骨内脚缝合固定，上端根据鼻尖高度修整，加强鼻小柱。将雕刻的半环形软骨移植于患侧鼻翼，并与鼻翼软骨缝合于一体，矫正修补发育不良的鼻翼软骨，术中可根据健侧调整其高度。按照常规隆鼻方法将柳叶形、南瓜籽形软骨植入，垫高鼻梁、鼻尖。复位鼻部皮瓣，缝合切口。鼻腔内隆起的鼻嵴，行Z成形矫正。

3．口鼻瘘及唇畸形修复：

沿原手术切口切开皮肤、肌层、黏膜层，开放口鼻瘘(图1C)，于瘘管中部横行切断瘘管，钝锐性剥离鼻腔侧、口腔侧黏膜，掀起形成黏膜瓣，分别于鼻腔侧、口腔侧以5-0可吸收线间断外翻缝合，并于附近游离一带蒂软组织瓣填充其内，隔开鼻腔与口腔，修补口鼻瘘。根据需要可于鼻翼外脚梨状孔周围剥离腔隙，植入月牙形软骨块，垫高患侧鼻翼外脚。部分剩余软骨可以钳夹塑形，填充鼻底及上唇凹陷。以4号不可吸收线向对侧缝合内收患侧鼻翼外脚，恢复两侧鼻孔对称，缝合口轮匝肌。切除白唇瘢痕并重新缝合皮肤。红唇采用V-Y瓣或Z成形，矫正口哨样畸形并重建唇珠，使红唇连续，取得满意外观[1]。

4．手术效果判定：

⑴十分满意：上唇及鼻部解剖特征恢复，唇弓曲线对称，鼻翼、鼻孔对称，鼻梁挺直，鼻小柱增高，鼻尖丰隆。⑵基本满意：上唇及鼻部解剖特征部分恢复，唇弓曲线基本对称，鼻翼、鼻孔基本对称，鼻小柱增高。⑶不满意：上唇仍有缺陷，鼻唇关系恢复不好，两侧鼻翼、鼻孔不对称[2]。

17例患者手术均获成功。上唇及鼻部解剖特征恢复，口鼻瘘管缩小或完全封闭。术后随访3个月至2年，14例患者手术效果十分满意，3例基本满意，无不满意患者。典型病例见图2。

单侧唇裂腭裂术后继发唇鼻畸形的修复是唇裂腭裂序列治疗中的重要一步，由于继发畸形的原因复杂，畸形的严重程度不一，手术方法众多，手术效果参差不齐。简单修复难以使患者满意，需进行综合手术矫正[2,3,4]。对于软骨发育不良或软组织严重缺损者，常需加用组织替代物进行矫正[5]。常用的硅胶假体、膨体聚四氟乙烯假体因存在假体外露、排斥反应等问题，许多患者不愿接受。相比之下，自体软骨是较为理想的支撑填充组织，为大多数患者接受。

单侧唇裂腭裂继发的复杂唇鼻畸形患者，常有鼻中隔偏曲、患侧梨状孔周围塌陷、患侧鼻翼软骨发育不良等。软骨支架结构的异常或缺乏是上述畸形的主要因素，重新建立可靠稳固的软骨支撑结构是解决问题的关键。目前常用的自体软骨有：耳甲软骨、鼻中隔软骨和肋软骨[6,7,8,9]。应用鼻中隔软骨作为支架材料，常因骨量严重不足而影响手术效果。我们取自体肋软骨作为支架材料，应用于严重鼻唇畸形的修复手术，有效解决了鼻中隔软骨骨量不足的问题。

传统的肋软骨切取方法采用的是将整块肋软骨取出后进行雕刻，术中有发生胸膜损伤引发气胸的可能。我们改进了软骨切取方法，仅铲取肋软骨厚度的3/5～4/5，保留部分软骨，避免了胸膜损伤的并发症，降低了肋软骨切取的手术难度。切开软骨膜后，钝性剥离软骨前方及两侧骨膜，以雕刻木器的铲刀，按实际需要的软骨形状大小、长度、厚度，直接铲取长条形、南瓜子形、柳叶形、半环形肋软骨，术后仅需简单的修整，即可移植于相应部位，加强或修补鼻小柱、鼻尖、鼻梁及患侧鼻翼。

术中将长条形软骨移植于鼻中隔软骨前方，两侧鼻翼软骨内脚之间，下端植入鼻底缝合固定，中部与两侧鼻翼软骨内脚缝合固定，上端根据鼻尖高度取舍修整其长度。这种强有力的鼻小柱支撑，是取得满意鼻部外形最重要的一步。鼻小柱支架确立后，将雕刻的半环形软骨移植于患侧鼻翼，并与鼻翼软骨缝合于一体，矫正修补发育不良的鼻翼软骨，根据健侧调整其高度，然后按照常规隆鼻方法将柳叶形、南瓜子形软骨植入，分别抬高鼻梁、鼻尖。于患侧鼻翼外脚及梨状孔周围，充分剥离腔隙，植入整块月牙形软骨块，垫高填充梨状孔周围凹陷，可恢复患侧鼻翼外脚的高度，使三脚架立稳站直。在剥离鼻翼外脚梨状孔周围腔隙时，要注意剥离范围较凹陷区稍大；剥离后的鼻翼脚可以自由地抬起为度。一方面便于软骨组织的植入，抬高鼻翼脚；另一方面，也便于鼻翼脚内收，以缩小宽大的鼻孔。

唇裂腭裂术后残存的口鼻瘘，也是常见的畸形，影响患者进食与发音，也需要同时对其进行修复。我们选择了在原手术切口切开上唇全层，完全开放口鼻瘘管，在直视下进行修复，大大降低了手术难度。在瘘管横断后，分别于鼻腔侧、口腔侧外翻缝合进行修补，其间再将带蒂的软组织进行填充，更有利于封闭瘘管。

上唇全层切开后，以4号不可吸收线重新缝合口轮匝肌，使其达到解剖复位，并可内收患侧鼻翼外脚，同时调整恢复两侧鼻孔的对称性。修整切除白唇瘢痕，重新缝合皮肤，对齐唇红缘。设计调整红唇组织瓣重建唇珠，一并矫正了口哨样畸形。在上唇缝合过程中，对于鼻底部的缺损可利用剩余的软骨压榨变软后，充填其中。我们自年12月以来，已对17例单侧唇裂腭裂术后继发复杂鼻畸形、唇畸形及口鼻瘘患者进行一次性手术矫正，均取得满意效果，无并发症发生。

总之，唇裂术后复杂唇鼻畸形修复手术中，需要解决的鼻部、唇部的问题很多，将鼻畸形、唇畸形和口鼻瘘同时进行手术，对其进行综合的评估设计，可以获得更加满意的手术效果。

收稿日期：-01-13